阅读提要：惠民保的困境，归根结底是一场关于“平衡”的考验，在医保的普惠与商保的效率之间，搭起一座桥并不容易。当低门槛的红利逐渐耗尽，这场试验的真正价值才真正浮现：它不是要替代谁，而是去填补基本医保与纯商业保险之间的那片模糊而真实的空白。
（健康时报记者 侯佳欣 张瀚允）惠民保曾因价格便宜、投保门槛低等优势，一经推出便迅速铺开。自2020年全国落地以来，已覆盖超30个省份，累计参保人次突破2亿。
然而，近些年多地惠民保参保率增速放缓，部分呈现下降态势，行业发展从早年“遍地开花”的增量扩张，转入存量竞争、精细化运营的新阶段。如何平衡普惠性与可持续性，解决“留人难”的问题，成为惠民保持续发展绕不开的现实考验。
保障责任收紧 买了用不上或作用不大
黑龙江伊春的王建（化名）去年为父亲购买了“龙江惠民保”。今年4月，父亲因直肠癌接受手术治疗，住院14天，总花费近8万元。扣除医保报销后，个人仍需承担2.7万余元。他原本指望惠民保能分担一部分，但最终仅获赔403元。
王建告诉记者，父亲在直肠癌手术前曾患脑梗，被划入既往症人群，而此次治疗又在上海异地就医。根据“龙江惠民保”条款，医保政策内住院费用对既往症人群赔付比例为25%，异地就医再降10%，实际仅剩15%。
王建提到，近年来，“龙江惠民保”对异地就医的报销比例大幅下调，对既往症的判定也日趋严格。
不久前，2026版“沪惠保”开售后，一位上海市民发现，自己在连续多年正常续保的情况下，被系统划入既往症人群，原因可能是他去年接受过两项切除良性息肉的微创手术。这意味着，如果他因病住院，报销比例将从过去的70%降到30%。
这是2026版“沪惠保”对既往症人群认定收紧后的结果，此次新增了肿瘤、心脑血管疾病、肺部疾病等数十种既往症。除了调整既往症认定范围之外，2026版“沪惠保”还将CAR-T及创新基因治疗药品费用的报销比例从100%下调至30%，特定住院自费医疗费用的既往症患者报销比例从50%下调至30%。
而对于不少年轻人来说，惠民保的主要问题则是买了几乎用不上。
在北京工作的张燃（化名）告诉记者：“起初，看身边不少人买了惠民保，我也跟风买了。线上操作非常便利，医保个人账户的余额就能直接抵扣保费。但是，好几年也没用上，今年就不打算买了。”
买了用不上、用了作用不大，这也让不少人对于惠民保“冷静”下来。
而这一点，也在数据中得到印证。复旦大学发布的《2025年城市定制型商业医疗保险（惠民保）知识图谱》显示，截至2025年7月，全国累计推出313款惠民保产品，目前正常运营的仅剩202款，超过110款已停售，停售率超过三成。
多价套餐、分级赔付 惠民保进行差异化迭代
惠民保参保量下滑的关键原因在于参保者获得感不足。南开大学卫生经济与医疗保障研究中心主任朱铭来表示，尽管保费较低，通常每人每年约150元，但若以家庭为单位投保，每年支出也接近千元。不少参保人连续投保一两年后，因未发生大病报销，便觉得产品无用，续保意愿随之下降。
《医改界》医院管理发展研究院院长魏子柠同样提到，惠民保面临两难困境：一方面，高起付线使得多数常见病患者在基本医保报销后，个人自费金额很难达到理赔门槛，健康人群几乎感知不到保障价值；另一方面，有大病、慢病既往病史的人群被低保费吸引持续涌入，资金池风险不断攀升。“保险的本质是风险共济，当健康人群缴纳的保费难以填补带病群体的赔付缺口时，产品赔付率会一路走高，甚至入不敷出。”
为了吸引健康群体留存，各地在加大宣传力度的同时，在产品设计上也想尽办法。记者梳理2026年惠民保产品发现，今年多地推出的产品不约而同地转向“多价套餐”模式，并且进行分级赔付。
有的按保障内容分层。杭州“西湖益联保”分150元基础版与300元升级版，升级版增加了质子重离子、海外药等。
有的按年龄分层。河北“信惠保”推出阶梯价格：0~20岁99元，21~50岁129元，51岁及以上169元。
也有的按细分的风险分层。山东枣庄、潍坊等地的做法是，先按年龄分档，再把既往症人群单独拎出来走更高一档。
对此，不少参保者质疑，花样越来越多，变着法地多收钱。不过，首都经济贸易大学劳动经济学院教授姜全保认为，这是惠民保从“粗放均一”走向“精细化运营”的必经之路，不应简单视为背离普惠。目前，分层设计是打破高风险人群集中参保、低风险人群退出局面最务实的手段。基础版维持低价，锚定健康人群，升级版通过降低免赔额、扩大目录吸引支付意愿强的群体。
部分试点数据显示，该策略确实提升了整体续保率和资金池稳定性。不过姜全保也提醒，产品复杂化同样存在风险。部分地区压缩基础版保障，低收入群体只能买到残缺保障；多档位条款复杂，中老年、低学历群体难以看懂差异，无形中抬高投保门槛；年龄分层涨价后，高龄、慢病人群缴费成本上升，而他们恰是最依赖惠民保的群体。
姜全保强调，分层加价是行业存量阶段的自救手段，但必须划定底线：基础版保障责任不能缩水，大病核心责任须完整保留；升级版、加油包仅作为自愿可选项目，不得强制捆绑。尤其要警惕“伪升级”，加价后保障提升有限，或基础版被刻意阉割以逼迫用户升级，那将真正损害惠民保的公信力。
调整盈利逻辑 平衡普惠性与可持续性
“现在最头疼的不是拓新，而是留不住老用户。”这是多位相关从业人员共同的感受。
此前南开大学医疗保障研究团队的一项追踪数据更能说明问题：以53款公开数据的惠民保产品为样本，行业平均参保率仅为18.9%，远低于学界公认的70%~80%风险分散临界值。具体到城市案例，下滑趋势更加直观：上海“沪惠保”2021年首年参保人数突破700万，2025年已回落至500万左右；杭州“西湖益联保”2023年创下480万参保峰值，2025年降至390万，短短两年降幅接近20%。
惠民保既无法如纯商业保险般自由定价、精准风控，又无法像社会保险般强制参保、财政托底，如何兼顾“普惠性”与“可持续性”，是其在设计和运营中始终面临的挑战。
面对当前的发展困境，如何破局？朱铭来提出，惠民保可探索团体参保模式，如鼓励企业通过税收减免为职工购买惠民保，或支持事业单位利用福利费、工会会费集体投保；同时，依托医保个人账户家庭共济、村集体代缴困难群众保费等方式拓宽参保渠道，稀释高风险人群占比，维持产品的长期可持续性。
姜全保建议，政府层面应出台省级统一基础保障标准，约束保险公司不得随意削减核心保障；规范宣传监管，强制完整披露免赔额、赔付比例、既往症规则等关键信息；建立省级风险调剂基金，分摊单城大额赔付带来的亏损，避免项目因亏损而停办。
此外，可以采取温和差异化定价，避免高龄群体保费暴涨；对连续参保、无理赔用户给予免赔下调、报销比例上浮等正向激励；资源向高额重症、创新特药倾斜，减少小额理赔损耗；配套免费慢病筛查、健康管理服务，从源头降低大病发生率。
姜全保强调，要厘清产品定位，从“独立产品”转向“体系衔接”，明确惠民保与基本医保、大病保险、医疗救助的边界，专注填补保障空白（如罕见病、创新疗法），避免重复保障造成资源浪费。
惠民保的困境，归根结底是一场关于“平衡”的考验，在医保的普惠与商保的效率之间，搭起一座桥并不容易。当“低门槛”的红利逐渐耗尽，这场试验的真正价值才刚浮现：它不是要替代谁，而是去填补基本医保与纯商业保险之间那片模糊而真实的空白。如何让这片空白不被市场逻辑碾碎，也不被行政意志架空，或许才是比“卖不卖得动”更值得追问的命题。
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